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　　　心不全と利尿薬・ジギタリス剤

　心不全の症状と前負荷・後負荷
心不全には「呼吸困難・息切れ」「易疲労感」「低心拍による症状」「全身うっ血による症状」などが挙げられる。低心拍では低血圧や意識障害、ショックが起こる。全身うっ血では浮腫や肝肥大が起こる。

心臓は血液を送り出すポンプの役割を果たすが、全身に血液を送り出すときや血液が戻ってくるときなどで心臓に負担がかかる。つまり、心臓に対する負担には「心収縮のときの負荷」と「心拡張のときの負荷」の二種類がある。

心臓が拡張するということは、静脈から血液が心臓の方に戻ってくるということである。そして、静脈から多くの血液が戻れば戻るほど、その分だけ血液を受け入れないといけないので心臓に負担がかかる。このように、静脈が関わる心臓に対する負荷を前負荷という。

また心臓が収縮するということは、心臓が血液を送り出しているということになる。そして、心臓から出ていく血液が多いと、その分だけ負荷が大きくなる。このように、動脈(末梢血管抵抗)が関わる負荷を後負荷という。

　　　前負荷と後負荷

　New York Association(NYHA)心機能分類と薬物治療
慢性心不全において、NYHA心機能分類の重症度と症状、使用する薬物は次のようになる。

心機能分類	症状	薬物治療
NYHA Ⅰ度	心疾患を有するが、通常の身体活動に制限がなく疲労、呼吸困難、狭心痛を生じない。	ACE阻害薬
NYHA Ⅱ度	身体活動に少しの制限はあるが、安静にすると楽に生活できる。通常の身体活動で疲労、呼吸困難、狭心痛を生じる。	ACE阻害薬利尿薬ジギタリス剤
NYHA Ⅲ度	身体活動に強い制限はあるが、安静にすると楽に生活できる。通常の身体活動以下で疲労、呼吸困難、狭心痛を生じる。	ACE阻害薬利尿薬ジギタリス剤
NYHA Ⅳ度	心疾患を有しており、どのような身体活動でも苦痛を伴う。心不全、狭心症徴候が安静時にも認められる。	ACE阻害薬利尿薬ジギタリス剤その他強心剤

　利尿薬
利尿薬は利尿作用(尿を多く出す作用)によって循環血液量を減少させる。これによって、前負荷を軽減する。利尿薬には次のような薬物がある。

・ループ利尿薬(フロセミド)
・チアジド系利尿薬(トリクロルメチアジド)
・抗アルドステロン薬(スピロノラクトン)

利尿薬で気をつけないといけない副作用に低K⁺血症がある。これは、利尿薬によって多量のK⁺が尿中に排泄されるからである。低K⁺血症によって、ジギタリス薬の副作用が増大するので気をつけないといけない。

なお抗アルドステロン薬はK⁺保持利尿薬であり、K⁺を排泄することなく利尿作用を示す。

　　　利尿薬の作用点

水分はNa⁺と共に動く。つまり、利尿作用によって水が多量に外に排出されるということは、同じように多量のNa⁺も排出されるということである。

ループ利尿薬はヘンレループ、チアジド系利尿薬は遠位尿細管にそれぞれ働き、Na⁺と水の再吸収を抑制する。これによって利尿作用を示すが、その分だけ尿中に含まれるNa⁺量が多くなる。

そのため、Na⁺-K⁺交換系が刺激されて遠位尿細管でK⁺をどんどん消費してしまう。この結果、K⁺の尿中排泄量も増大してしまい、低K⁺血症を起こすようになる。

　ジギタリス剤
ジギタリス剤は心筋細胞において、Na⁺-K⁺交換系を阻害する。この状態のままではNa⁺が細胞外に排出されないため、代わりの機能が働く。この代わりの機能がNa⁺-Ca²⁺交換系である。

Na⁺-Ca²⁺交換系が働くことでCa²⁺が細胞内に流入し、Ca²⁺濃度を上昇させる。Ca²⁺は筋収縮力を増大させる働きがあり、このような作用によってジギタリス剤は強心作用を示す。

　　　ジギタリス剤の強心作用