ジャヌビア、グラクティブ（シタグリプチン）の作用機序：糖尿病治療薬
糖尿病治療薬の中でも、血糖値を強力に下げながらも副作用としての低血糖が起こりにくい医薬品としてDPP-4阻害薬と呼ばれる種類の薬があります。
糖尿病患者では血糖値が上昇しているため、糖による毒性を防ぐために血糖値を下げる必要があります。この血糖値を下げる唯一のホルモンとしてインスリンがあります。そのため、インスリンの作用を強める薬は糖尿病治療薬となります。
ただし、インスリンの作用が強まりすぎると血糖値が下がりすぎます。その結果、低血糖が起こることで手足の震えなどが起こり、最悪の場合は昏睡状態に陥ります。
「インスリンの作用を強めるが、副作用である低血糖を起こしにくい糖尿病治療薬」としてDPP-4阻害薬があり、この薬の1つとしてジャヌビア・グラクティブ（一般名：シタグリプチン）があります。
ジャヌビア・グラクティブ（一般名：シタグリプチン）の作用機序
DPP-4阻害薬の中でも、日本で初めて承認された医薬品がジャヌビア・グラクティブ（一般名：シタグリプチン）です。世界初のDPP-4阻害薬でもあります。
前述の通り、血糖値を下げるためにはインスリンの作用が重要となります。そして、このインスリンの作用を強めるホルモンの1つとして、インクレチンと呼ばれる物質があります。
そのため、インクレチンの作用を増強させることができれば、インスリンの作用も強めることができると分かります。
そして、インクレチンは酵素によって分解されます。このインクレチンを分解する酵素がDPP-4です。
DPP-4の作用を阻害すれば、インクレチンの分解が抑制されます。その結果、インクレチンの濃度が高まります。インクレチンはインスリン分泌を促す作用があるため、最終的にインスリン量が多くなって血糖値を下げることができるようになります。
このように、インクレチンの分解に関わるDPP-4を阻害することで糖尿病を治療する薬としてジャヌビア・グラクティブ（一般名：シタグリプチン）があります。
なぜDPP-4阻害薬は低血糖を起こしにくいのか
インクレチンは食事を取る事が刺激となって分泌されます。ここで予めDPP-4を阻害しておけば、インクレチンの分解が抑制されてインスリン分泌が促進されます。これによって血糖値が下がります。
そして、食事を取っていない空腹時ではインクレチンは分泌されません。DPP-4阻害薬は「インクレチンの分解を抑制する」という作用機序であるため、そもそもインクレチンが体内に存在していなければインスリン分泌を促しません。
そのため、インクレチンが分泌されていない空腹時にいくらDPP-4を阻害しても、薬として作用を表すことがありません。これが、DPP-4阻害薬が低血糖を起こしにくいと言われる理由になります。
糖尿病患者であっても、インスリン分泌が促されていると空腹時に低血糖に陥ってしまう恐れがあります。それに対して、空腹時にはあまり血糖値を下げ過ぎないように調節できる薬であると、低血糖が起こりにくいことが分かります。
空腹時にはインクレチンが分泌されていないため、インスリン分泌は関係ありません。そのため、DPP-4阻害薬は単剤投与での低血糖が発生しにくいです。
このように、インスリン分泌を促す医薬品の中でも低血糖を起こしにくい世界初のDPP-4阻害薬がジャヌビア・グラクティブ（一般名：シタグリプチン）です。
ただし、DPP-4阻害薬は「低血糖を起こしにくい」という事であり、「低血糖を起こさない」ではないので注意しなければいけません。
ジャヌビア・グラクティブ（一般名：シタグリプチン）の効能効果・用法用量
糖尿病には、もともとすい臓でのインスリン分泌機能が低下している1型糖尿病と、生活習慣の乱れによって後から糖尿病を発症した2型糖尿病の2種類があります。ジャヌビア・グラクティブ（一般名：シタグリプチン）は1型糖尿病に無効であり、2型糖尿病のみ効果を示します。
2型糖尿病にジャヌビア・グラクティブを使用するとき、成人（大人）には50mgを1日1回経口投与します。50mgでも効果不十分な場合、1日1回100mgまで増量することができます。
ただ、腎機能低下患者では薬を減量しなければいけません。ジャヌビア・グラクティブは腎臓で主に排泄されるため、通常の投与量では血中濃度（血液中の薬物濃度）が高くなって副作用が表れやすくなってしまうからです。
腎機能を示す指標としてはクレアチニンクリアランスや血清クレアチニン値と呼ばれるものが活用され、これによって薬の投与量を調節します。糖尿病による合併症に腎不全があるため、糖尿病患者で腎機能が低下している人は薬の減量を考えなければいけません。
このとき、中等度腎不全機能障害の人は通常投与量が1日1回25mgであり、最大投与量は1日1回50mgです。重度腎機能不全障害や末期腎不全（透析患者）などであれば、通常投与量が1日1回12.5mg、最大投与量が1日1回25mgとなっています。
ジャヌビア・グラクティブには12.5mg、25mg、50mg、100mgの錠剤があるため、症状に合わせて使い分けていきます。
薬を服用するタイミングについては、朝食後でもいいし夕食後でもいいです。朝と夕など1日2回に分けて服用しても効果に違いはないため、1日1回の服用に設定されています。
また、食事の影響はほとんどない薬であるため、食後の服用が難しい場合は食前や空腹時（食間、絶食時）に薬を飲んでも問題ありません。
薬を飲み忘れた場合、気づいた時点で服用するようにしましょう。ただ、薬の服用を1日忘れてしまった場合、次に2日分を飲むのではなく通常量を服用するようにしましょう。
なお、薬によっては一包化や半錠、粉砕などを行うことがあります。ジャヌビア・グラクティブは一包化や粉砕をしても問題ない薬であり、簡易懸濁法を実施しても大丈夫です。
ジャヌビア・グラクティブ（一般名：シタグリプチン）の副作用
糖尿病治療薬であるジャヌビア・グラクティブ（一般名：シタグリプチン）には副作用があります。主な副作用としては低血糖症、便秘、空腹、腹部膨満感、肝機能異常が知られています。
その他の副作用には、めまい、頭痛、糖尿病網膜症の悪化、不整脈（上室性期外収縮、心室性期外収縮）、動悸、鼻咽頭炎、上気道感染、発疹・薬疹、じんましん、かゆみ、湿疹、冷汗、多汗症、関節痛、筋肉痛、浮腫（むくみ）、倦怠感、体重増加などがあります。
胃腸症状の副作用には腹部不快感 (胃不快感)、腹痛・胸痛、悪心・嘔吐（吐き気）、便秘、下痢、胃炎、歯周炎、逆流性食道炎、口内炎などが知られています。
臨床検査値の異常としては、体重増加、赤血球数減少、ヘモグロビン減少、白血球数増加、血中尿酸増加、血中ブドウ糖減少（尿糖減少）、血中クレアチニン増加などがあります。
単剤で使用する場合、ジャヌビア・グラクティブは重大な副作用である低血糖を起こしにくいです。ただ、糖尿病では他の薬と併用することが多く、そうした場合は低血糖症状を引き起こすことがあります。
低血糖では脱力感や手足のふるえ、寒気、眠気、頭痛、めまい、耳鳴りなどの症状が表れます。
ショック症状やアナフィラキシー症状も重大な副作用です。動悸、呼吸困難などの症状が表れたら薬の服用を中止します。肝機能障害・黄疸、急性腎不全、急性すい炎、間質性肺炎、横紋筋融解症、血小板減少も重大な副作用として知られています。
また、腸閉塞（イレウス）を起こすことがあり、腸管が閉塞してしまうことで高度の便秘、腹部膨満感、腹痛、嘔吐を生じることがあります。水疱、びらんの副作用もあり、このときは皮膚科医と相談する必要があります。
ジャヌビア・グラクティブ（一般名：シタグリプチン）の禁忌と飲み合わせ（相互作用）
ジャヌビア・グラクティブ（一般名：シタグリプチン）を服用するとき、禁忌の人がいます。
ジャヌビア・グラクティブに過敏症のある人は禁忌ですが、それ以外には重症ケトーシス、糖尿病性昏睡の人も禁忌です。こうした人は高血糖状態に陥っており、輸液やインスリン製剤の投与によって素早く高血糖状態を是正しなければいけません。
また、重症感染症、手術前後、重篤な外傷のある患者も禁忌です。インスリンによって血糖値をコントロールするのが基本であるため、手術するときはジャヌビア・グラクティブではなくインスリン投与によってHbA1cなどの血糖値を改善していきます。
他の薬との併用については、併用禁忌の薬はありません。ただ、併用注意の薬はあります。まず、前述の通り他の糖尿病治療薬と併用することはよくありますが、低血糖リスクが高まるので併用注意です。
糖尿病治療薬としては、主に以下のようなものがあります。
・SU剤（スルホニル尿素剤）
すい臓に働きかけることでインスリン分泌を促す薬がSU剤であり、ジャヌビア・グラクティブとの併用で低血糖を起こしやすくなります。
SU剤としてはアマリール（一般名：グリメピリド）、オイグルコン・ダオニール（一般名：グリベンクラミド）などが知られています。
・速効型インスリン分泌促進薬
食直前（食事の10分前）に服用することで、食後の高血糖状態を改善する薬が速攻型インスリン分泌促進薬です。すい臓へ働きかけてインスリン分泌を促進する薬です。
速効型インスリン分泌促進薬にはグルファスト（一般名：ミチグリニド）、スターシス・ファスティック（一般名：ナテグリニド）、シュアポスト（一般名：レパグリニド）などがあります。
・α-グルコシダーゼ阻害薬（α-GI）
腸からの糖吸収を抑えることで食事後の高血糖を抑制する薬がα-グルコシダーゼ阻害薬（α-GI）です。α-グルコシダーゼ阻害薬にはベイスン（一般名：ボグリボース）、グルコバイ（一般名：アカルボース）、セイブル（一般名：ミグリトール）などがあります。
α-グルコシダーゼ阻害薬を服用中に低血糖に陥った場合、ショ糖（アメなどの二糖類）ではなくブドウ糖（単糖類）を摂取する必要があります。α-グルコシダーゼ阻害薬は二糖類から単糖類への分解を阻害することで糖吸収を抑える働きがあるからです。
なお、糖吸収を抑えることから、α-グルコシダーゼ阻害薬では腸内での糖発酵が進んで、おならが出やすくなるという副作用があります。
・ビグアナイド系薬
糖新生（糖が新たに作られること）を抑制したり、インスリンの効き目を良くしたりする薬にビグアナイド系薬があります。
ビグアナイド系薬にはメトグルコ（一般名：メトホルミン）があり、ジャヌビア・グラクティブと頻繁に併用されます。
・チアゾリジン系薬
インスリンが体内にたくさんあったとしても、インスリンの効き目が悪くなっているために2型糖尿病を発症している状態を「インスリン抵抗性」といいます。
インスリン抵抗性を改善する薬がチアゾリジン系薬であり、アクトス（一般名：ピオグリタゾン）が広く活用されています。
・SGLT2阻害薬
尿として糖を排泄する薬がSGLT2阻害薬であり、スーグラ（一般名：イプラグリフロジン）、フォシーガ（一般名：ダパグリフロジン）、カナグル（一般名：カナグリフロジン）、ルセフィ（一般名：ルセオグリフロジン）、デベルザ・アプルウェイ（一般名：トホグリフロジン）、ジャディアンス（一般名：エンパグリフロジン）などが知られています。
糖尿病治療薬は体重増加の副作用をもつことがほとんどです。ただ、SGLT2阻害薬では栄養素である糖を排泄するため、太るというよりも薬の服用によって体重が減ってやせるようになります。
・GLP-1受容体作動薬
DPP-4阻害薬は前述の通りインクレチン量を増やすことで効果を発揮します。そこで、外からインクレチンと同じ作用を示す物質を投与すれば、血糖値を下げることができるようになります。こうした働きをする薬をGLP-1受容体作動薬といいます。
GLP-1受容体作動薬にはビクトーザ（一般名：リラグルチド）、ビデュリオン・バイエッタ（一般名：エキセナチド）、リキスミア（一般名：リキシセナチド）、トルリシティ（一般名：デュラグルチド）などがあります。
なお、インクレチンの一つであるGLP-1は尿中のナトリウム排泄を促し、血圧低下を示す働きが確認されています。つまり、高血圧を合併した2型糖尿病患者の血圧低下にも有効です。
・他の薬との飲み合わせ
他には、血糖値を上昇させる薬と併用するとジャヌビア・グラクティブの作用減弱を招くことがあります。血糖値を上げる薬には、例えばステロイド剤があります。
また、高血圧や狭心症などの治療薬で用いられるβ-遮断薬は血糖値を下げるため、薬の作用が強まることがあります。
アルコール（お酒）と一緒に服用することについては、当然ながら推奨されません。実際、過度のアルコール摂取者はジャヌビア・グラクティブが使用注意となっています。ただ、飲酒後に服用しても問題ない薬だと考えられています。
しかし、糖尿病である以上はアルコールを控えるなど生活習慣の改善が望ましいです。アルコールは食欲を増進させ、「締めのラーメン」を食べたくさせるなど糖尿病で実施すべき食事療法とは反対の働きがあります。
小児（子供）への使用
小児の糖尿病は一般的に1型糖尿病です。そのため、基本的にジャヌビア・グラクティブ（一般名：シタグリプチン）が処方されることはありません。
ただ、子供であっても場合によっては2型糖尿病を発症することがあります。この場合、大人と同じような薬を服用することになります。基本は食事療法や運動療法になりますが、糖尿病治療薬を活用するのです。
しかしながら、この場合であってもアマリール（一般名：グリメピリド）やメトグルコ（一般名：メトホルミン）など古くから使用されている薬を用いてHbA1cなどの血糖値をコントロールするのが基本です。
妊婦・授乳婦への使用
妊娠中の方にジャヌビア・グラクティブ（一般名：シタグリプチン）を使用することについて、避けることが望ましいです。まず、妊婦に内服薬での糖尿病治療薬を使用することは基本的にありません。胎児の低血糖を防ぐためです。
妊娠中の糖尿病を改善する場合、内服薬は休薬してインスリン製剤の注射を行うのが主です。妊娠初期を含め、インスリン製剤であれば胎児への影響がなく、妊娠を継続しながら糖尿病を治療できることが分かっています。
内服薬を避けるのは授乳中の方であっても同様であり、ジャヌビア・グラクティブを服用することは基本的にありません。
妊娠中の人はインスリン製剤が第一選択薬であり、赤ちゃんへの影響なく母乳育児を実施することができます。糖尿病治療薬の中にはメトグルコ（一般名：メトホルミン）などのように、授乳中の人であっても問題ない薬があります。ただ、授乳中には糖尿病の内服薬を服用しないのが一般的です。
ジャヌビア・グラクティブ（一般名：シタグリプチン）の効果発現時間
糖尿病では口渇、多尿、多飲などの症状が起こり、腎障害や網膜症、末しょう神経障害などを引き起こします。これらの症状を抑えるためにジャヌビア・グラクティブ（一般名：シタグリプチン）を使用しますが、作用時間や効果発現時間はどのようになっているのでしょうか。
ジャヌビア・グラクティブを服用した後、血中濃度（血液中の薬物濃度）が最高値に達するまで2～5時間ほどかかります。また、半減期（薬の濃度が半分になる時間）は9.6～12.3時間です。
投与初日から効果を示す薬であり、その効果は24時間以上にわたって表れます。ただ、血糖値の指標であるHbA1cは1～2ヵ月の血糖値変化をみるため、この値の改善には時間が必要です。
なお、単剤での使用によって投与2週間後から有意に血糖値を低下させることが治験（臨床試験）で分かっています。他の糖尿病治療薬と併用することによっても血糖値を優位に低下させることが明らかになっています。長期投与（毎日の服用）であっても大きな問題は起こりにくい薬です。
また、SU剤（スルホニル尿素剤）の投与を継続すると、すい臓の疲弊を起こして薬が効かなくなってくることがあります。これを、SU剤の二次無効といいます。ジャヌビア・グラクティブ（一般名：シタグリプチン）はこうした二次無効にも効果があるとの報告があります。
同効薬との関係
同じようなDPP-4阻害薬としては、ジャヌビア・グラクティブ（一般名：シタグリプチン）以外にも存在します。
DPP-4阻害薬にはエクア（一般名：ビルダグリプチン）、ネシーナ（一般名：アログリプチン）、トラゼンタ（一般名：リナグリプチン）、テネリア（一般名：テネリグリプチン）、スイニー（一般名：アナグリプチン）、オングリザ（一般名：サキサグリプチン）、ザファテック（一般名：トレラグリプチン）、マリゼブ（一般名：オマリグリプチン）などが知られています。
エクアは1日2回の薬ですが、ネシーナ、トラゼンタ、テネリア、スイニー、オングリザは1日1回投与です。また、ザファテックとマリゼブは1週間に1回投与するDPP-4阻害薬です。
他には、トラゼンタでは代謝・排泄に肝臓が関わるので、腎機能が弱っている患者さんであっても用法用量に関係なく使用できます。
こうした投与回数や代謝経路に違いはあるものの、DPP-4阻害薬の効果にそこまで大きな違いがあるわけではありません。人によって個人差があるので副作用の表れ方に違いはあるかもしれませんが、効果を含め明確に薬を使い分けることはあまりしません。
シックデイのときの対応
糖尿病患者が感染症などによって発熱、嘔吐、下痢、食欲不振などを起こした状態をシックデイといいます。シックデイのときには高血糖を起こしやすくなります。
ジャヌビア・グラクティブなどのDPP-4阻害薬について、シックデイによって下痢・嘔吐が続いたり食事をまったくとれていなかったりする場合、薬の休薬（一時的な中止）を検討します。
多くの薬と併用されるジャヌビア・グラクティブ
このように、ジャヌビア・グラクティブ（一般名：シタグリプチン）の特徴について解説してきました。糖尿病の人は認知症やがんになりやすいため、薬を服用することで血糖値をコントロールしていく必要があります。そうしたとき、ジャヌビア・グラクティブを使用します。
ジャヌビア・グラクティブで併用注意の薬はあるものの、併用禁忌の薬はありません。そのため、多くの薬と併用して活用されます。
例えば、糖尿病では高血圧や脂質異常症など他の病気を併発していることがあります。そうしたとき、例えば脂質異常症ではクレストール（一般名：ロスバスタチン）、リピトール（一般名：アトルバスタチン）などの薬と併用します。
また、解熱鎮痛剤であるロキソニン（一般名：ロキソプロフェン）、バファリン配合錠などの一般的な薬と併用しても問題ありません。
ジャヌビア・グラクティブを使用することによって腎機能の指標である「アルブミン尿」を改善するなど、さまざまな作用が知られているため、こうした薬を使用することで血糖値をコントロールしていく必要があります。
ただ、糖尿病治療では食事療法や運動療法が基本になります。生活習慣の改善は薬の服用よりも効果が大きく、根本治療も可能になります。そのため、食事療法と運動療法を基盤にしてジャヌビア・グラクティブ（一般名：シタグリプチン）などの薬を活用しなければいけません。
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