ストラテラ（アトモキセチン）の作用機序：ADHD治療薬
授業中に席を立ち上がって動き回るなど、いわゆる「落ち着きのない状態」を示す疾患としてADHDがあります。ADHDは注意欠陥・多動性障害とも呼ばれます。
そこで、これら子供の落ち着きのない状態を改善するために使用される薬としてストラテラ（一般名：アトモキセチン）があります。ストラテラはノルアドレナリン再取り込み阻害薬と呼ばれる種類の薬になります。
ストラテラ（一般名：アトモキセチン）の作用機序
ADHDによる主な症状としては、集中力が続かない「不注意」や落ち着きがなく動き回る「多動」、つい思ったことがすぐ行動に表れてしまう「衝動性」の3つがあります。これらの行動は子供であれば誰でも見られますが、その症状が行き過ぎてしまうとADHDと判断されます。
発達障害の1つがADHDです。子供によって不注意が目立つ人がいれば、多動・衝動性が目立つ人もいます。両方が表れる子供もいます。そして、障害という認識をもってもらうことが難しく、単に乱暴者と思われるために周りとの協調が難しくなります。
ADHDは珍しくなく、学童期の3～7%の子供に見られるとも言われており、30人のクラスに1～2人いる計算になります。親は育て方やしつけに問題があるのではと考える人もいますが、脳の発達度合いによってADHDが表れるため、決して育て方が悪いのではありません。
子供によって脳の育ち方が異なり、中には神経伝達物質の1つであるノルアドレナリンの働きが不足している子供がいます。
ADHDではノルアドレナリンの働きが関係していると考えられており、ノルアドレナリンが少ないことによって不注意や多動などの症状が表れます。そのため、脳内のノルアドレナリン量を増やすことができれば、ADHDの症状を改善できることが分かります。
脳内でノルアドレナリンなどの神経伝達物質が放出された後、余ったノルアドレナリンは再び回収されます。細胞内へ余ったノルアドレナリンが回収されるため、その分だけ脳内のノルアドレナリン量が減ってしまいます。この作用をする輸送体をノルアドレナリントランスポーターと呼びます。
つまり、ノルアドレナリントランスポーターを阻害すれば、ノルアドレナリンの再取り込みが抑制されるためにノルアドレナリン量を増やすことができます。
このように、ノルアドレナリンの取り込みを抑えることで神経伝達物質の量を増加させ、ADHDの症状を抑える薬がストラテラ（一般名：アトモキセチン）です。
アトモキセチン（商品名：ストラテラ）の特徴
それまでのADHDの治療薬としては、コンサータ（一般名：メチルフェニデート）という脳の神経を刺激する薬が使用されていました。いわゆる覚せい剤と同じような作用によってADHDを治療していましたが、これら脳の覚醒作用なしにADHDを改善する薬がストラテラ（一般名：アトモキセチン）です。
脳の覚醒作用なしにADHDを治療する薬としてはストラテラが世界初であり、長期に渡ってADHDを改善することができます。
小児のADHDに対しては2週目から症状の改善効果が表れはじめ、4週目から安定した効果を得られるようになります。また、成人のADHDに対しては2週目から症状の改善効果が表れはじめ、6週目以降は6割以上の患者さんに対して十分な効果が認められています。
ADHDの主な症状である不注意、多動性、衝動性の全てに対して効果を有する薬です。これにより、学校での注意欠陥や多動を改善させます。
このような特徴により、脳への覚醒作用を持たず、脳内で働くノルアドレナリン量を増やすことでADHDを治療する薬がストラテラ（一般名：アトモキセチン）です。
ストラテラ（一般名：アトモキセチン）の効能効果・用法用量
ADHD（注意欠陥・多動性障害）に対してストラテラ（一般名：アトモキセチン）を活用するとき、「18歳未満の患者」か「18歳以上の患者」かによって使い分けていきます。小児（子供）なのか成人（大人）なのかによって、使い方が異なるのです。
・18歳未満の患者
18歳未満の小児に用いる場合、ストラテラとして1日0.5mg/kgから始めます。その後、「1日0.5mg/kg → 1日0.8mg/kg → 1日1.2mg/kg」まで増量した後、最終的な維持量を1日1.2～1.8mg/kgにします。
このときはいずれも1日2回（朝と夕）に分けて薬を服用し、増量するときはどれも1週間以上の期間をあけて薬の服用量を増やしていく必要があります。なお、1日の最高使用量は「1.8mg/kg」または「120mg」のどちらか少ない方を選択します。
・18歳以上の患者
18以上の成人に用いる場合、ストラテラとして1日40mgから始めます。その後は1日80mgまで増量した後、維持量を1日80～120mgにします。
成人での増量でもあっても、ある程度の期間をあけて徐々に増量していきます。「1日40mg → 1日80mg」は1週間以上かけて増量し、ここからさらに服用量を増やす場合（1日120mgなど）は2週間以上の時間をかけて薬の量を増やしていきます。
このときは1日1回か1日2回で服用していきます。1日の最大使用量は120mgまでであり、この量を超えてはいけません。
・ストラテラの製剤特性
ストラテラ（一般名：アトモキセチン）には5mg、10mg、25mg、40mg、内用液0.4％があるため、症状や年齢、体重によって使い分けていきます。
ストラテラカプセルについて、患者さんによっては一包化や脱カプセル（カプセルから薬の成分を出すこと）を行うことがあります。一包化は問題なく行うことができるものの、脱カプセルについては眼球刺激性があるため脱カプセルは不可だとされています。
ただ、カプセルを服用できない小児など、どうしても難しい場合はストラテラカプセルではなく内用液0.4％の使用を検討します。内容液（液剤）については、専用の容器で保管する必要があります。また、甘味料によって液剤の味は甘く、匂いはラズベリーフレーバーです。
ストラテラ（一般名：アトモキセチン）の副作用
安全性を高めた薬だとはいっても、ストラテラ（一般名：アトモキセチン）には副作用が表れます。ストラテラを服用したときの主な副作用としては頭痛、食欲減退、傾眠、腹痛、口渇（喉の渇き）、悪心（吐き気）・嘔吐などがあります。
その他、「下痢、消化不良、胃痛・腹痛などの消化器症状」「めまい、睡眠障害（不眠症）、抑うつ気分（うつ病）、不安、性欲減退、攻撃性などの精神症状」「発疹（かゆみ、じんましんなど）、皮膚炎、多汗症（発汗）などの皮膚症状」「排尿困難、勃起不全、月経困難症、生理不順、生理痛、尿閉、性機能障害（勃起不全：ED、射精障害）などの泌尿器・生殖器症状」が報告されています。
動悸や血圧上昇、疲労、味覚異常、悪寒（寒気）なども確認されています。なお、眠気やめまいなどの副作用から、自動車運転など危険を伴う作業は注意が必要です。
ADHDでは攻撃性（暴力）や敵意、暴言を起こすことがあります。ストラテラの投与中であっても攻撃性（暴力）・敵意・暴言の悪化が見られることがあるため、こうした症状の悪化についても観察しなければいけません。
ストラテラ（一般名：アトモキセチン）での禁忌・飲み合わせ
ストラテラ（一般名：アトモキセチン）では禁忌の患者さんがあります。こうした人としては、「重篤な心血管障害（狭心症、心筋梗塞、心不全、心筋症、先天性心疾患、脳卒中など）のある人」や「褐色細胞腫の人」がいます。
前述の通り、脳内のノルアドレナリン量を増やすことで作用する薬がストラテラです。ただ、ノルアドレナリンは交感神経を活発にすることで血圧をあげたり、心臓の働きを強めたりします。そのため、心血管障害のある人では急激な血圧上昇や動悸を招く恐れがあるので禁忌です。
激しい運動をしたときは心臓の脈拍数が多くなり、血圧上昇を招きますが、これは運動によって交感神経が活発になったからです。ストラテラを投与すると、これと同じ症状が表れるのです。
臨床試験においては、小児や成人へストラテラを投与することで5.9～11.6%の人で血圧上昇や心拍数増加が認められています。そのため、こうした心血管系の疾患をもっている人は禁忌となっています。ただ、高血圧の人では慎重投与であり、禁忌ではありません。
褐色細胞腫の人についても、腎臓の上に存在する副腎に腫瘍（がん細胞）ができ、ここからカテコールアミン（ドパミン、ノルアドレナリン、アドレナリン）が分泌されるようになって血圧上昇などが起こっています。ストラテラによるノルアドレナリン作用が重なり、心血管系に大きな負担をかけるので禁忌です。
閉塞隅角緑内障の人も禁忌に設定されています。
眼房水（目を満たす水）の出口が狭く、水が排出されにくくなっているために眼圧上昇を起こしているのが閉塞隅角緑内障です。閉塞隅角緑内障の方にストラテラを投与すると、散瞳（瞳孔が過剰に拡大すること）を引き起こすことがあります。
前述の通り、ストラテラによって交感神経が刺激され、散瞳のリスクが高まるのです。
併用禁忌の薬もあり、これにはパーキンソン病治療薬であるエフピー（一般的：セレギリン）があります。エフピーはMAO-B（B型モノアミンオキシダーゼ）阻害薬と呼ばれ、脳内のドパミン量を増やすことでパーキンソン病を治療します。
ストラテラ（一般名：アトモキセチン）とエフピー（一般的：セレギリン）を併用すると、2剤の作用が増強されることがあります。そのため、例えばストラテラを投与したい場合、エフピーの服用をやめて2週間以上経過した後に服用する必要があります。
高齢者への使用
大人の発達障害があり、20代などだけでなく、40代や50代など中高年になってようやく発達障害だと診断されることがあります。発達障害にはADHDやアスペルガー症候群などがあり、ADHDとアスペルガー症候群の両方を併発していることは珍しくありません。
こうしたとき、大人であってもADHDを治療するためにストラテラ（一般名：アトモキセチン）が活用されます。会社などで注意散漫では仕事ができないため、薬を服用するのです。
それでは高齢者はどうなのかというと、「有効性及び安全性は確立していない」とされています。ただ、どうしても活用したい場合、高齢者は一般的に生理機能が低下しているため慎重に服用していく必要があります。
小児（子供）への使用
ADHD（注意欠陥・多動性障害）の治療薬であるため、ストラテラは小児に対して主に活用されます。ただ、低出生体重児、新生児、乳児を含め、6歳未満の幼児に対して安全性が確立されていません。
特にストラテラの投与初期については、体重増加の抑制（体重減少）や成長遅延が報告されています。そのため、症状をよく観察した上で服用する必要があります。
ちなみに、ストラテラを過剰に投与した場合は「けいれん、傾眠、興奮、運動亢進、異常行動、消化器症状、散瞳、頻脈、口渇、浮動性めまい、QT延長、振戦（手足のふるえ）、血圧上昇」などがあります。
こうした症状が起こった場合、胃洗浄など適切な処置が必要です。薬によっては透析によって除去できますが、ストラテラの場合では透析は有効でありません。
妊婦・授乳婦への使用
それでは、妊婦ではストラテラを使用するのはどうなのでしょうか。大人の発達障害があることを既に述べましたが、妊娠可能な年齢にある人がADHDによってストラテラを服用している可能性は十分にあります。
添付文書では「安全性は確立していない」とされ、動物実験でも胎盤通過性が確認されているとあります。
ただ、現場レベルでは妊婦に対してストラテラ（一般名：アトモキセチン）が投与されることは普通にあります。妊娠初期でストラテラを服用していたとしても、胎児への催奇形性などは報告されていません。妊娠中期、妊娠後期でも大きな問題は報告されていません。
女性に限らず、男性がストラテラ（一般名：アトモキセチン）を服用している場合であっても、胎児や生まれてくる子供への影響はないです。
出産後に授乳婦が服用することについて、添付文書では「本剤投与中は授乳を避けさせること」とあり、一般的には断乳します。要は、授乳を避けるようにします。
ただ、現在では抗うつ薬や睡眠薬を服用しながら授乳するケースもあり、これについてはストラテラも同様です。しかしながら、治療との有益性を考えながら薬を使用しなければいけません。
どうしても薬による影響が心配ではあるものの母乳育児をしたい場合、薬を服用して12時間ほど経過すれば体内での有効成分の多くが代謝・排泄されている状態であるため、その後の母乳であれば赤ちゃん（新生児）への影響は少ないと考えられます。
ストラテラ（一般名：アトモキセチン）の作用発現時間
それでは、ストラテラ（一般名：アトモキセチン）の作用時間や効果発現時間はどのようになっているのでしょうか。
ストラテラを服用したとき、血中濃度（血液中の薬物濃度）が最高値に達する時間は約1時間であり、半減期（薬の濃度が半分になる時間）は約4時間です。
薬の作用自体は1時間以内に素早く表れ、作用時間としては12～16時間ほどになります。ただ、脳内の神経伝達物質に働きかける薬であるため、薬が効くまでには何日もの時間が必要になります。
ストラテラ（一般名：アトモキセチン）の副作用軽減
実際にストラテラ（一般名：アトモキセチン）を活用する際に副作用を生じるとき、最も多いのは胃腸症状です。胃痛（腹痛）や吐き気、便秘などを生じるのです。
こうした副作用が辛い場合、副作用を和らげるために薬を使用することがあります。例えば、消化管運動を活発にさせて胃痛や胸やけ、吐き気、腹部膨満感などを解消するガスモチン（一般名：モサプリド）などを利用します。
また、胃酸分泌を抑えるガスター（一般名：ファモチジン）やタケプロン（一般名：ランソプラゾール）などの薬を用いることもあります。
片頭痛を含め、頭痛が表れたときはロキソニン（一般名：ロキソプロフェン）、バファリン配合錠などの解熱鎮痛剤（NSAIDs：非ステロイド性抗炎症薬）を活用するケースもあります。
統合失調症治療薬との併用
ADHDの治療では、統合失調症の治療薬を活用することがあります。例えば、多動や衝動性に対して統合失調症治療薬リスパダール（一般名：リスペリドン）、ジプレキサ（一般名：オランザピン）などを用いるケースがあります。気持ちを静める作用があるため、こうした薬を活用するのです。
また、統合失調症だけでなく、双極性障害（躁うつ病）やうつ病にも活用されるエビリファイ（一般名：アリピプラゾール）も利用されます。エビリファイはリスパダールやジプレキサよりも穏やかな薬です。
これらの薬は副作用で体重増加（太る）などが知られています。ストラテラとの飲み合わせは問題なく、併用によってよく活用されています。
抗うつ薬との併用
ADHDに伴い、場合によってはうつ病を発症し、抗うつ薬を使用している人がいます。こうした場合、ストラテラと併用しても問題ないのでしょうか。
現在、頻繁に使われている薬としてはSSRI（選択的セロトニン再取り込み阻害薬）があります。SSRIにはパキシル（一般名：パロキセチン）、ルボックス・デプロメール（一般名：フルボキサミン）、レクサプロ（一般名：エスシタロプラム）などが知られています。
これらのうちパキシル、ルボックス・デプロメールが代謝・不活性化されるとき、主に肝臓の代謝酵素であるCYP2D6という酵素が関与しています。
ただ、ストラテラの代謝・不活性化についても同じCYP2D6が関与しています。同じ代謝酵素（CYP2D6）によって不活性化されるため、酵素の取り合いを起こして互いの代謝・不活性化がうまく進まなくなります。そのため、ストラテラとこれら「CYP2D6の働きを阻害する薬（パキシル、ルボックス・デプロメールなど）」とは併用注意です。
ただ、実際には上記の抗うつ薬とストラテラを併用することはよくあります。
また、同じように抗うつ薬としてSNRI（セロトニン・ノルアドレナリン再取り込み阻害薬）も活用され、こうした薬にはサインバルタ（一般名：デュロキセチン）、トレドミン（一般名：ミルナシプラン）などがあります。
サインバルタやトレドミンではストラテラと同じように脳内のノルアドレナリンの作用を強めることで効果を発揮します。作用機序が似ているため薬の作用増強を招く恐れがあるので併用注意です。ストラテラとの併用自体はよくあることですが、作用が強まりやすいことは理解しておくといいです。
なお、もともとは抗てんかん薬として開発され、現在は双極性障害（そう病やうつ病が表れる病態）にも活用されるラミクタール（一般名：ラモトリギン）との併用も問題ありません。
睡眠薬・抗不安薬との併用
不眠症や不安症状（パニック障害）などを併発しているADHD患者もいます。そうしたとき、睡眠薬であるマイスリー（一般名：ゾルピデム）と併用しても問題ありません。
抗不安薬であるデパス（一般名：エチゾラム）、レキソタン（一般名：ブロマゼパム）、ワイパックス（一般名：ロラゼパム）と併用することもあります。睡眠薬や抗不安薬ではベンゾジアゼピン系薬や非ベンゾジアゼピン系薬などが活用され、症状改善のためにストラテラと併用されるのです。
なお、不眠症治療薬としてロゼレム（一般名：ラメルテオン）があり、これはメラトニンに作用することで体内時計を調節する薬です。ロゼレムでは依存性や耐性などの問題がないため、より安心して併用できます。
コンサータとストラテラの違い
同じADHD治療薬としてコンサータ（一般名：メチルフェニデート）が知られています。メチルフェニデートには脳を興奮させる作用があり、ナルコレプシー（急に眠たくなる病気）の治療としてリタリンという商品名で販売されています。ただ、リタリンでは耐性や依存性などの問題もあります。
そこで、リタリンよりも有効成分の量を少なくして、薬の有効成分が徐々に溶けだすように調節することにより、ADHDの治療薬に応用したのがコンサータです。コンサータ（一般名：メチルフェニデート）を投与することで脳内のドパミンやノルアドレナリンの量が増え、効果を発揮します。なお、リタリン・コンサータは覚醒作用のある薬です。
ストラテラ（一般名：アトモキセチン）に比べて、コンサータの方がADHDの改善作用が強いです。しかし、中枢神経性の薬であるため副作用を含めリスクが高めです。
一方でストラテラになると、コンサータとは違って効果は穏やかです。効果を得られるまでに何日も必要ですが、非中枢神経性の薬なのでは覚醒作用はなく、耐性や依存性などの問題はほとんどありません。
ストラテラは長期服用しても大丈夫な薬です。ただ、場合によっては定期的に休薬期間を設けて薬の効果を評価することも重要です。
他にADHDの治療薬にはインチュニブ（一般名：グアンファシン）があります。コンサータやストラテラとは作用機序が異なり、インチュニブは「攻撃性」を抑えるために活用されます。
なお、以前はうつ病やナルコレプシーの治療に使われていたベタナミン（一般名：ペモリン）がADHDの治療に用いられていましたが、肝臓の副作用もあり現在ではあまり使われません。
アルコール（お酒）とストラテラ
アルコール（お酒）と一緒にストラテラを服用することについては、当然ながらあまり推奨されません。ビールを含め、飲酒後に良くない作用をもたらす可能性があります。
ちなみに、ストラテラではアルコール依存症患者を対象に臨床試験が実施されています。これによると、アルコール依存症患者であってもADHDを改善したことが分かっています。ただ、臨床試験後に飲酒を再開した人は95%以上にのぼり、アルコール依存症を改善する働きはありません。
このように、ストラテラ（一般名：アトモキセチン）は子供から大人にかけてADHDを治療します。
画家として知られるピカソはADHDだったと考えられており、一般的に「アスペルガーは天才、ADHDは芸術家」といわれます。ただ、ADHDの症状は人によってまったく異なるため、全員がクリエイティブで創作活動に向いているとは限りません。
また、ストラテラ（一般名：アトモキセチン）を服用することで精神が落ち着き、クリエイターとしての創作活動や想像力・ひらめきに影響が出るかどうかは分かっていません。
ただ、いずれにしても多動性や衝動性を改善して学校生活や社会生活を送れるようになることは重要です。そのためにストラテラ（一般名：アトモキセチン）が用いられます。
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